Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Achternaam *Voornaam *Geboortedatum *Geslacht *ManVrouwAndersBurgerservicenummer *Adres (straat + huisnummer) *Postcode cijfers *0 of 4 max tekens.Postcode letters *0 of 2 max tekens.Woonplaats *Telefoonnummer *Telefoonnummer 2 (optioneel)E-mailadres *Zorgverzekeraar *Polisnummer * Volledige u Heeft u kinderen en wilt u deze ook meteen inschrijven? (onder 12 jaar) *JaNeeVolledige naam, geboortedatum en BSN-nummer van de kind(eren) *Gegevens vorige huisarts (naam, praktijknaam, plaats) *Als u niet staat ingeschreven bij een huisarts, vul dan "-" inGegevens apotheek (naam apotheek, plaats) *Als u niet staat ingeschreven bij een apotheek, vul dan "-" inZijn er al leden van uw huishouden ingeschreven bij Diezedokters, die op hetzelfde adres wonen als u? *JaNeeVolledige naam, geboortedatum en BSN-nummer van de ingeschreven leden *Ik zal mijn medische gegevens (en van eventueel ingeschreven kinderen), zoals bekend bij mijn huidige huisarts, door laten sturen (digitaal/per post) naar Diezedokters. Ik geef Diezedokters toestemming om mijn medische gegevens op te vragen bij mijn vorige huisarts. *Ja, ik geef toestemming en ik zal zelf contact opnemen met mijn huidige huisarts voor het opsturen van mijn medisch dossier.Nee, ik geef geen toestemming.Ik wil gebruikmaken van MijnGezondheid.net *JaNeeIk geef toestemming aan Diezedokters om mijn gegevens (en van eventueel ingeschreven kinderen) te delen met de Huisartsenpost Zwolle (Isala) indien nodig. *JaNeeIk geef toestemming aan Diezedokters om mijn gegevens (en van eventueel ingeschreven kinderen) beschikbaar te stellen via het LSP. Ik heb alle informatie gelezen in de folder ‘JA! Ik wil grip op mijn zorg’ en ik heb het goed begrepen. *JaNeeKlik hier om de folder te bekijken Per wanneer wilt u ingeschreven worden in de praktijk? *Per directMet ingang van:Verzend