Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen. vorige Diezedokters door Achternaam *Voornaam *Geboortedatum *Geslacht *ManVrouwAndersBurgerservicenummer *Adres (straat + huisnummer) *Postcode cijfers *0 of 4 max tekens.Postcode letters *0 of 2 max tekens.Woonplaats *Telefoonnummer *Telefoonnummer 2 (optioneel)E-mailadres *Zorgverzekeraar *Polisnummer *Zijn er al leden van uw huishouden ingeschreven bij Diezedokters, die op hetzelfde adres wonen als u? *JaNeeHeeft u kinderen en wilt u deze ook meteen inschrijven? (onder 12 jaar) *JaNeeVolledige naam, geboortedatum en BSN-nummer van de kind(eren) *Gegevens vorige huisarts (naam, praktijknaam, plaats) *Als u niet staat ingeschreven bij een huisarts, vul dan "-" inIk zal mijn vorige huisarts vragen om mijn medische gegevens (en van eventueel ingeschreven kinderen) door te sturen naar Diezedokters. Ik geef Diezedokters toestemming om zo nodig contact op te nemen met mijn vorige huisarts bij vragen over mijn dossier. *Ja, ik geef toestemming en ik zal zelf contact opnemen met mijn huidige huisarts voor het opsturen van mijn medisch dossier.Nee, ik geef geen toestemming.Gegevens apotheek (naam apotheek, plaats) *Als u niet staat ingeschreven bij een apotheek, vul dan "-" inVolledige naam, geboortedatum en BSN-nummer van de ingeschreven leden *Ik wil gebruikmaken van MijnGezondheid.net *JaNeeIk geef toestemming aan Diezedokters om mijn gegevens (en van eventueel ingeschreven kinderen) te delen met de Huisartsenpost Zwolle (Isala) indien nodig. *JaNeeIk geef toestemming aan Diezedokters om mijn gegevens (en van eventueel ingeschreven kinderen) beschikbaar te stellen via het LSP. Ik heb alle informatie gelezen in de folder ‘JA! Ik wil grip op mijn zorg’ en ik heb het goed begrepen. *JaNeeKlik hier om de folder te bekijken Per wanneer wilt u ingeschreven worden in de praktijk? *Per directMet ingang van:Verzend
