Inschrijfformulier

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Geslacht
0 of 4 max tekens.
0 of 2 max tekens.
Heeft u kinderen en wilt u deze ook meteen inschrijven? (onder 12 jaar)
Als u niet staat ingeschreven bij een huisarts, vul dan "-" in
Als u niet staat ingeschreven bij een apotheek, vul dan "-" in
Zijn er al leden van uw huishouden ingeschreven bij Diezedokters, die op hetzelfde adres wonen als u?
Ik zal mijn medische gegevens (en van eventueel ingeschreven kinderen), zoals bekend bij mijn huidige huisarts, door laten sturen (digitaal/per post) naar Diezedokters. Ik geef Diezedokters toestemming om mijn medische gegevens op te vragen bij mijn vorige huisarts.
Ik wil gebruikmaken van MijnGezondheid.net
Ik geef toestemming aan Diezedokters om mijn gegevens (en van eventueel ingeschreven kinderen) te delen met de Huisartsenpost Zwolle (Isala) indien nodig.
Ik geef toestemming aan Diezedokters om mijn gegevens (en van eventueel ingeschreven kinderen) beschikbaar te stellen via het LSP. Ik heb alle informatie gelezen in de folder ‘JA! Ik wil grip op mijn zorg’ en ik heb het goed begrepen.
Per wanneer wilt u ingeschreven worden in de praktijk?